Din punct de vedere histopatologic, endometrioza profund infiltrativă (DIE/deep infiltrating endometriosis) reprezintă infiltrarea implanturilor endometriozice în profunzime, mai mult de 5mm de la suprafață peritoneală. Atunci când implanturile endometriozice infiltrează rectul sau sigmoidul, vorbim despre endometrioza profund infiltrativă intestinală. când implanturile de endometrioză intrică vezica urinara, vorbim de endometrioza vezicală. Atunci când leziunile intrica parametrele, infiltrandu-se uneori și la nivelul peretelui ureteral vorbim de endometrioza parametrială. Acest tip de endometrioza poate prin extinderea leziunilor să prindă filete nervoase din plexul lombosacrat.
Diagnosticarea cazurilor de endometrioza profund infiltrativă complexe este în creștere în ultimii ani, pe măsura creșterii incidentei patologiei în rândul pacientelor, supra-specializării centrelor dedicate acestei patologii și evolutiei mijloacelor de diagnostic, care fac posibila o diagnosticare precisa în termeni de localizare, dimensiune, extindere a implantelor de endometrioză.
Stadializarea corectă a leziunilor de endometriză – primul pas în planning-ul intervenției chirurgicale
O clasificare unanim acceptata în endometrioza este clasificarea #ENZIAN, care oferă stadializarea implantelor de endometrioza în funcție de extinderea către peritoneu, ovar, trompe, parametre, septul rectovaginal, intestine, vezică și alte segmente ale tubului digestiv. Realizează un mapping foarte clar al leziunilor. Imagistic, clasificarea #ENZIAN poate oferi un mapping al leziunilor de endometrioza, ceea ce oferă o metoda de predicție într-o decizie terapeutica sau chirurgicala. Pe lângă localizare, fiecare leziune primește o stadializare numerică, în funcție de dimensiunile implantelor: Stadiu 1-leziuni sub 1 cm/Stadiu 2-leziuni intre 1-3 cm/Stadiu 3-leziuni peste 3cm. În funcție de mijlocul diagnostic utilizat se folosesc formule memotehnice de tipul: U-ultrasound, I-IRM, S-surgery, ceea ce face clasificarea foarte utila practicienilor.
Utilizând aceasta clasificare, chirurgul are datele în ce privește dimensiunea, localizarea, extinderea leziunilor, utilă și predictiva atât în etapa post-operatorie, în chirurgie, dar și în evoluția cazului post-chirurgical.
Întrebări utile în examinarea clinica a pacientei cu endometrioza profund infiltrativă
- Poate fi corelata simptomatologia cu stadiul bolii?
Simptomatologia pe care o descrie pacienta nu se corelează întotdeauna cu mapping-ul și extinderea leziunilor. Pot fi leziuni minime, cu simptomatologie zgomotoasă. Din contra, pot fi leziuni mari, cu simptomatologie ușor de gestionat. Depinde foarte mult de pragul durerii pe care fiecare pacienta îl are. - Evaluare clinica a pacientei este în strânsă corelație cu stadializarea bolii, dimensiunile, extinderea implantelor de endometrioză? De multe ori, o corelație intre simptomatologie și ceea se prezinta clinic nu se poate face cu exactitate. Endometrioza provoacă pe lângă prezenta leziunilor și o inflamație cronică, organele se “lipesc” unul de altul, ceea ce iți da mai multe sau mai puține semne la examenul clinic. Un specialist în aceasta patologie are “ochiul format” și simt clinic, astfel încât poate face corelația intre ceea ce acuza pacienta și concluziile sale rezultate din examinarea clinica și imagistica.
Examinare imagistica a endometriozei profund infiltrative oferă predicție, prin realizarea hărții leziunilor
- Ecografia transvaginală. Metoda imagistica de primă intenție în endometrioza este ecografia transvaginala, un mijloc la îndemâna ginecologului, mijloc neinvaziv, accesibil, care iți oferă foarte multe informații. Aceasta permite clinicianului sa realizeze o prima harta a leziunilor și totodată, o palpare bimanuală (să apese pe abdomen și să vadă cum se mobilizează anumite organe fata de altele, în raport cu transductorul). Ecografia oferă foarte multe informații, daca examinatorul cunoaște patologia și știe sa le integreze tabloului clinic.
- Când este indicat RMN-ul cu protocol de endometrioza? în cazul endometriozei profund infitrative/DIE, atunci când chirurgul suspicionează invazia anumitor organe sau filete nervoase ale plexului lombosacrat poate recomanda IRM cu protocol de endometrioza. Examinarea are rol predictiv în chirurgie, chirurgul trebuie să știe când sunt invadați mai ales nervul sciatic, metoda oferind ghidaj în ce privește chirurgia de excizie (cât să excizezi, cât sa lași pe loc). Obiectivul chirurgului este o excizie corecta și completa, care să aducă beneficii și sa îmbunătățească calitatea vieții, în niciun caz sa invalideze pacienta. Un chirurg cu experiență știe în cazul endometriozei de plex lombosacrat, de pildă, ce nodul merge spre rădăcinile lombosacrate (in special nodulii parametriali, nodulii mari), de aceea rolul unei investigații IRM este acela de a aduce date complementare, în cazuri complexe selecționate.
Limite și provocări în intervenții complexe de endometrioză. Unul dintre principiile din chirurgie: când suturezi țesutul, acesta nu trebuie sa fie în tensiune.
- Endometrioza intestinală. Unul dintre principiile chirurgiei: când suturezi țesutul, acesta nu trebuie sa fie în tensiune. Ileostoma de protective-realitate versus mit?
De cele mai multe ori, ileostoma de protecție o faci gândindu-te ca protejezi de o eventuala fistula. Ce este ileostoma de protecție? în timpul chirurgiei, chirurgul suturează intestinul “cap la cap”, și pentru ca se teme ca sutura sa cedeze, scoate intestinul deasupra suturii, pentru a lăsa sutura sa se vindece. Este o falsa impresie, un mit, ca în felul acesta vei proteja de fistula. Daca condițiile locale ale anastomozei intestinale predispun la fistula aceasta apare, nu inseamna ca am protejat de fistula prin realizarea ileostomei. Mai degrabă faci ileostoma daca apare fistula, atunci ești obligat sa o faci. Daca ai doua capete de intestin sănătoase, sus și jos, cu vascularizație bună, nu sunt în tensiune, nu exista niciun motiv sa te temi de fistula.
In cazuri cu rezecții intestinale multiple, intestin subțire și intestin gros, chiar și când se face practica histerectomie sau se deschide vaginul datorita prezentei unei leziuni vaginale de endometrioza nu se impune ileostoma de protecție și în niciun caz, din teama de a evita fistula recto-vaginala. Fistula tine de tehnica, dar tine în egală măsură, de țesutul pacientului, în special de vascularizație. La pacientele tinere, cu intestinul bine vascularizat, riscul de fistula este foarte mic.
- Endometrioza vezicală. Un organ “friendly”, care se poate “complica”
Vezica este un organ foarte “friendly”, un organ mare, foarte elastic, ce își mărește volumul. Nodulii pe vezica se excizează ușor, sutura se vindeca repede, sonda urinara se scoate în 10 zile de la intervenție. Mai complicate sunt leziunile ureterale extinse, unde este nevoie de reimplantarea ureterului. - Intervenții complexe în spațiul retroperitoneal – o chirurgie de care chirurgii se tem, pentru ca spațiul retroperitoneal este un spațiu cvasi-necunoscut. Un teritoriu al “capcanelor”, intricat de vase mari, nervi, nu pare a fi o zona de confort pentru un chirurg neexperimentat. Daca chirurgul specializat în endometrioza profund infiltrativă vede dincolo de limite, oportunități, aceeași zona iți descoperă coridoarele importante, spatii avasculare, care te ajuta sa ajungi la importantele repere anatomice din pelvis: artera iliaca comuna, artera iliaca externa, artera iliaca interna, care iriga toate organele pelvine, ureteral, filetele nervoase ale plexului lombo-sacrat. Daca acest spațiu al necunoscutului devine un spațiu al cunoașterii, chirurgul va străbate corect harta și va proteja structurile importante.
Niciodată nu începi de unde e boala. în chirurgie exista următorul principiu: mergi de la țesut sănătos, spre țesutul bolnav. De la cunoscut către necunoscut.
- Endometrioza de plex lombosacrat. Atunci când leziunea ajunge într-o rețea de vene, foarte variabile din punct de vedere anatomic, abordarea este descendenta, cliparea vaselor se face de sus în jos: identifici vasele mari, identifici vena iliaca interna, și după aceea, te orientezi către tributare, pe care securizezi prin clipare, ca atunci când ajungi la nodul și riscul este ca din cauza unei sângerări masive structurile nervoase sa se lezeze sa poți realiza o excizie precisa și sigura a leziunii. Numai procedând astfel, poți face o disecție curata și fina, în așa fel încât sa ai o bună vizibilitate a vaselor de sânge și structurilor nervoase, sa decizi cat excizezi și care sunt limitele nodului.
- Intervenții complexe destul de rar întâlnite care cointeresează diafragmul, apendicele, cecumul, intestinal subțire-realizate cu succes de echipa multidisciplinara a Centrului de Excelenta Endomedicare Academy
Chirurgia de excizie în endometrioza profund infiltrative/DIE urmărește obiectivul radical, excizia corecta și completa a leziunilor de endometrioza
Foarte similar cu principiul chirurgiei oncologica, în endometrioza profund infiltrativă, chirurgia are ca principal obiectiv excizia corecta și completa a leziunilor de endometrioza, încă de la prima intervenție chirurgicală. În cazurile complexe prezentate-endometrioza profund infiltrative intestinală, endometrioza profund infiltrativă vezicală, endometrioza de plex lombosacrat, endometrioza profund infiltrativă ureterală-chirurgia este de teritoriu, este o chirurgie pelvica a spațiului pelvic intra- și extra-peritoneal. Doar când leziunile sunt extensive și afectează bilateral nervii splanchnici sau rădăcinile din plexul lombosacrat, atunci chirurgul trebuie să acționeze cu discernământ intre a exciza și a lăsa pe loc leziunile, pentru a nu leza filetele nervoase esențiale.
Chirurgia în endometrioza profund infiltrativă este prin excelenta de excizie, excizie radicala, de teritoriu, dar întotdeauna în echilibru cu obiectivul pacientei, de a conserva potențialul fertil și rezerva ovariana (păstrarea ovarelor, trompelor uterine), atunci când pacienta are acest obiectiv.
În aceste intervenții complexe aportul echipei chirurgicale multidisciplinare este esențial, obligatoriu sub coordonarea unui chirurg specializat în chirurgia de excizie a endometriozei profund infiltrative, cunoașterea bolii și experiența extinsă în cazurile complexe fiind decisive în fata unei boli cu atâtea fațete și posibile riscuri și complicații pentru calitatea vieții și viitorul reproductiv al pacientelor.