Neuropelveologia, de ce este importanta cunoasterea domeniului pentru un chirurg specializat in endometrioza?
Neuropelveologia se refera la studiul inervatiei pelvisului, al efectelor pe care le are afectarea nervilor pelvini asupra organismului uman, atat asupra nervilor somatici, cat si a nervilor vegetativi.
Chirurgia pelvica presupune cunoasterea inervatiei pelvisului, iar neuropelveologia aduce o cunoastere in plus celui care face chirurgie pelvica pentru anumite afectiuni sensibile cum este endometrioza, patologia tumorala, afectiuni care irita sau comprima nervii pelvini.
Sistemul nervos in pelvis este format dintr-un sistem nervos vegetativ, doua mecanisme care actioneaza antagonic, dar impreuna/simultan: sistemul nervos simpatic si parasimpatic.
Sistemul nervos simpatic este responsabil de așa numita reacție fight or flight adică reacția de luptă sau zbor în cazul unui pericol mare, denumit răspuns simpato-adrenal. Cel mai delicat este sistemul nervos vegetativ simpatic, care isi are originea in plexul solear, este raspunzator de a ne mentine vezica plina, intestinul plin, practic inhiba actul mictiunii si al defecatiei.
Sistemul parasimpatic provine de la nervii splanhnici, nervii ce provin de la ultimile radacini sacrate.
Acestia sunt putini la numar, 3-4 pe stanga, 3-4 pe dreapta si in momentul in care sunt lezati de o anumita patologie sau in timpul unei interventii chirurgicale, este foarte greu sa restabilesti functia lor.
Acesti nervi, antagonic nervilor simpatici, ajuta vezica sa se evacueze, contractand musculatura vezicii, relaxeaza sfincterul uretral si intestinul, ajutand sa se evacueze.
Sistem nervos somatic este senzitiv si motor si este coordonat de sistemul nervos central, de creier si de coloana. Sistemul somatic asigura senzatia senzitiva, percepetia durerii, stimulilor de atingere, senzatioa de rece, cald samd.
Nervii motori sunt cei care vin de la sistemul nervos central, de la coloana, catre periferie – muschi – si dicteaza reactia organismului (de exemplu: te-a intepat, retragi mana sau piciorul.)
De ce este necesar ca specialistii in endometrioza sa cunoasca neuropelveologie?
Sunt afectiuni cum este endometrioza, care afecteaza nervii in special sistemul parasimpatic si de cele mai multe ori, mai ales daca afectiunea este de lunga durata, chiar daca vrei sa excizezi si sa prezervi filetele respective nervoase, nu poti intotdeauna, pentru ca boala in sine afecteaza filetele nervoase.
Cum putem relationa simptomatologia exprimata de pacient cu afectarea inervatie pelvice?
Primul semn care conduce pacientul catre medic este durerea pelvina, care poate să apară prin iritarea nervilor din teritoriul respectiv de către o anumită cauză sau prin afectarea nervilor din acel teritoriu.
Durerea viscerală este determinata de iritarea filetelor nervoase mici de la nivelul organelor pelvice sau de la nivelul țesuturilor lor de susținere. Durerea viscerală este vagă, greu de localizat, uneori localizată în întreg abdomenul inferior și iradiază spre regiunea lombară. Frecvent este însotită de1 sau 2 din următoarele simptome vegetative- greață, oboseală, iritabilitate sau chiar sincopă prin iritarea plexului solar. Pot să apară simptome de activare a SNS- dilatația pupilei, tahicardie, paloare, transpirații, anxietate.
Durerea somatică este determinate de iritarea unor filete nervoase mai mari- nervul obturator, sciatic.
Durerea somatica poate fi localizată foarte precis de pacient, iar acesta o percepe ca pe o arsură, șoc electric, înțepătură. Nu este însoțită de fenomene vegetative, iar foarte important, ceea ce o și diferențiază de durerea viscerală, iradiază caudal pe dermatoame caracteristice zonei afectate. Cauzele ce determină durere somatică determină si apariția unor disfuncții pelvice motorii atât la nivelul organelor pelvine dar și disfuncție locomotorie.
Durerea descrisa de pacienta te poate conduce catre sursa si mecanismul durerii, pentru a completa un tablou clinic complex si a alege conduita terapeutica optima.
Durerea viscerala-exprimata de sistemul vegetativ care inerveaza organele pelvine, cand sufera acestea nu o sa iradieze pe picioare, in special pe fata dorsala a picioarelor. Se duce in etajul superior si este insotita de tot felul de reactii vegetative cum ar fi tulburari digestive, greata, midriaza s.o. Cel mult poate iradia pe fata interna a piciorului, dar niciodata pe spatele piciorului.
Durerea somatica se duce in jos-pentru ca nervii somatici vin de la radacinile spinale, de obicei inervatia somatica este pe dermatomere. Daca este o leziune la vertebra T12, raspunsul somatic este pe nervii ce vin corespunzator vertebrei T12.
L1-L4 este corespondenta plexului lombar, care da nervii care enerveaza partea inferioara a abdomenului si picioarele si atunci durerea se duce in partea de jos. L5 iradiaza pe fata. S1-S2 este pe spatele piciorului. S3-S4 este in perineu.
Cel care integreaza simptomele unei paciente trebuie sa stie cunostintele teoretice, fiecare nerv ce inerveaza ca teritoriu, pt ca din simptomele exprimate de pacienta, medicul isi extrage foarte multe informatii. Simptomatologia exprimata calauzeste catre diagnostic si implicit catre conduita terapeutica.
Informatiile sunt utile pe tot parcursul therapeutic, anamneza, diagnostic, pre-chirurgical, in timpul si post-chirurgie. Cu ce disfunctii poate ramane dupa o interventie chirurgicala este important.
Am intalnit in experienta cazuri care pot fi trecute usor cu vederea sau orientate catre alti specialisti, decat specialistii in endometrioza.
Pacienta care spune: “Ma doare la menstruatie pe spatele piciorului!” poate fi usor orientate catre neurolog, daca nu iei in calcul ca poate trece cu vederea o endometrioza la nivelul nervului sciatic.
Sunt o multime de astfel de cazuri, pe care daca ai cunstinte aprofundate de neuropelveologie le poti aborda, diagnostica si trata corect si responsabil, pentru calitatea vietii lor.
A cunoaste domeniul neuropelveologiei-un atu in chirurgia pelvica
A cunoaste foarte bine neuropelveologie este foarte important. Cand vorbim de afectarea nervilor mari, ce au si functie senzitiva si motorie, cum este nervul sciatic sau nervul obturator, afectarea lor de catre leziunea de endometrioza trebuie foarte bine cantarita din punct de vedere a deciziei de excizie. Daca excizezi complet sau sectionezi nervul complet, poti sa invalidezi pacienta, se poate ajunge la deficite grave, chiar la paralizie.
Din dorinta de a exciza intreaga leziune, o chirurgie radicala fara prezervarea inervatiei poate afecta calitatea vietii pacientei, pentru care durerea sa poate fi manageriata, dar sa ramana, de pilda, cu o sonda urinara, pentru ca nu mai poate urina sau sa fie incontinenta (urinara sau fecala) poate aduce un potential invalidant major.
Este foarte sensibila limita intre a fi radical si a prezerva inervatia pelvica, intre “cand, cum si cat” operezi in anumite patologii.
Este foarte important ca medicul sa fie specializat in neuropelveologie, deoarece trebuie sa stie cum intervine in pelvis. Este foarte usor sa tai si sa opresti sangerarea (exista atatea instrumente in sala ce ne ajuta sa oprim o sangerare aparuta), dar important este ce lasi in urma chirurgiei si mai ales rezultatele actului medical, care se exprima in termeni de recuperare si calitate a vietii pacientelor dupa o interventie chirurgicala.
Cum zice colegul meu, Dr Rubin Munteanu: “In sala intra chirurgul, pacientul si boala, dar trebuie sa iasa din sala chirurgul si bolnavul, boala sa ramana in sala de chirurgie. Glumind: “este important sa iasa si bolnavul, evident.”
Echipa Endomedicare Academy, coordonata de Prof. Dr. Elvira Bratila, are expertiza extinsa in cazuri chirurgicale complexe de endometrioza profund infiltrativa, in care aplicatiile neuropelveologiei si principiilor sale este foarte importanta. Ne sunt adresate frecvent aceste cazurile complexe, pentru ca acesti pacienti trebuie tratati numai in centre dedicate, de catre chirurgi specializati in endometrioza ce au cunostintele, abilitatea si experienta intr-un domeniu relativ recent studiat la nivel global, cum este cel al neuropelveologiei. Obiectivul acestui domeniu este a prezerva inervatia pelvica, intr-un domeniu in care uneori “mai binele este dusmanul binelui.”