Durerea cronica pelvina

Durerea cronică pelvină. Totul despre diagnosticul patologiei.

Durerea cronică pelvină este o afecțiune cronică localizată la nivelul pelvisului, atât la bărbați cât și la femei, manifestându-se pe o durată de mai mult de 6 luni. Durerea pelvină cronică reprezintă o provocare diagnostică pentru clinicieni, fiind o patologie cu istorie naturală incertă și etiologie multifactorială.durerea cronica pelvina

Sindromul dureros pelvin cronic include orice durere cu sediu în abdomenul inferior (subombilical) ce persistă cel puțin 6 luni consecutiv și este suficient de puternică încât să cauzeze dizabilitate funcțională și să necesite tratament medicamentos sau chirurgical. Ea poate reprezenta un simptom în cadrul multor patologii din sfere organice diferite (ginecologică, gastroenterologică, urologică, reumatologică, neuropsihiatrică, etc) sau poate fi o condiție patologică distinctă. În numeroase cazuri poate apărea o durere de tip neuropat, ca și consecință a funcționării anormale a sistemului nervos periferic. În aceste situații în care etiologia nu poate fi identificată și tratată, terapia nu se adresează patogeniei ci simptomatologiei, cu scopul reducerii durerii și ameliorării calității vieții pacientei.

 

Tabloul clinic al durerii cronice pelvine

Pacienții care manifestă simptomatologia specifică sunt anxioși și de obicei fără diagnostic. Durerea cronică pelvină apare pe un fond inflamator și are consecințe de ordin cognitiv, emoțional, comportamental, sexual, intestinal și ginecologic.

Pentru medicul clinician, durerea cronică pelvină nu este ușor de încadrat într-un diagnostic. De multe ori, pacienții cu durere cronică pelvină au suferit în antecedent intervenții chirurgicale fără rezultat, fie au dezvoltat rezistență la analgezice, aflându-se la momentul consultului cu un psihic vulnerabil iar în absența unei soluții cu rezultate imediate să fie și mai deznădăjduiți.

Statistic, durerea cronică pelvină apare la femeile tinere, și la bărbați cu vârsta cuprinsă ântre 35-40 de ani.

 

Diagnosticul durerii cronice pelvine

Diagnosticul acestei afecțiuni este o provocare pentru medic și o adevărată încercare pentru pacient, la mijloc fiind o durată de timp considerabilă dominată de durere și anxietate. Circa 50% dintre femeile care manifestă durere cronică pelvină rămân nediagnosticate și doar o treime din ele solicită ajutor medical de specialitate.

Deși cu durere cronica pelvină sunt  diagnosticate cel mai frecvent  femeile, exista studii care spun ca apare frecvent si la barbati. Provocarea in diagnosticare ramane la fel de mare, pacientii barbati fiind nevoiti sa consulte medici de specialitati diferite, de la  gastroenterolog, urolog, pentru a putea  identifica o cauza certa.

Durerea pelvina poate să apară prin iritarea nervilor din teritoriul respectiv de către o anumită cauză sau prin afectarea nervilor din acel teritoriu.

Consultul clinic este unul complex și diferit față de unul obișnuit și durează mai mult decât o consultație normală.

În cadrul examinarii clinice, anamneza este ghidată în primul rând către antecedentele chirurgicale și fiziologice. Medicul diagnostician trebuie să aibă cât mai multe informații despre istoricul bolii și despre modul în care a decurs intervenția la nivelul abdomenului inferior, acolo unde este cazul.

Consultul clinic urmărește maparea durerii la nivelul abdomenului, fiind testată intensitatea, felul durerii și localizarea ei în diverse poziții: poziția culcat, pe o parte, în picioare, în poziție ginecologică.

Durerea viscerală este determinate de iritarea filetelor nervoase mici de la nivelul organelor pelvice sau de la nivelul țesuturilor lor de susținere. Durerea viscerală este vagă, greu de localizat, uneori localizată în întreg abdomenul inferior și iradiază spre regiunea lombară. Frecvent este însotită de1 sau 2 din următoarele simptome vegetative- greață, oboseală, iritabilitate sau chiar sincopă prin iritarea plexului solar. Pot să apară simptome de activare a SNS- dilatația pupilei, tahicardie, paloare, transpirații, anxietate.

Durerea somatică este determinate de iritarea unor filete nervoase  mai mari- nervul femural, sciatic. Durerea somatica poate fi localizată foarte precis de pacient, iar acesta o percepe ca pe o arsură, șoc electric, înțepătură. Nu este însoțită de fenomene vegetative, iar foarte important, ceea ce o și diferențiază de durerea viscerală, iradiază caudal pe dermatoame caracteristice zonei afectate. Cauzele ce determină durere somatică determină si apariția unor disfuncții pelvice motorii atât la nivelul organelor pelvine (disfuncție sexuală, disfuncție ejaculatorie) dar și   disfuncție locomotorie.

Un ajutor important în realizarea anamnezei sunt chestionarele: chestionarele  de calitate a vieții, chestionare pentru investigarea antecedentelor patologice,scala analog vizuală etc. Aceste chestionare evaluează intensitatea durerii folosind scala analog vizuală, factorii ce agravează sau calmează durerea. Deasemenea tot în chestinarele pe care trebuie să le completeze pacienta înainte de evaluare trebuie investigate antecedentele personale patologice, medicația administată în antecedente, antecedentele obstetricale- sunt o parte din informația care o putem obține din chestionare. Chestionarele au avantajul că sunt completate de pacientă înainte de examinare, în liniște,  astfel detalii despre sindromul dureros pe care este posibil sa le uite la contactul cu medicul în cabinet, sunt evidențiate și notate în chestionar.

Una din întrebările din anamneză trebuie să se focalizeze pe localizarea durerii. Localizarea primară a durerii ajută clinicianul să identifice zona medulară și implicit nervul afectat. Spre exemplu în cazul durerii gluteale durerea are origine la S1-S2, iar în cazul durerii perineale originea este la S2-S4.

 

Cauzele apariției durerii cronice pelvine

Durerea cronică pelvină este de cele mai multe ori cauzată de anumite intervenții chirurgicale sau din cauza anumitor probleme care afectează filetele nervoase din zona nervilor respectivi. Filetele pot fi afectate fie din cauza unei iritații provocate de un proces local de fibroză sau din cauza unei leziuni care face compresie, o compresie vasculară, sau o secționare efectuate în cadrul unei intervenții chirurgicale sau o sutură care comprima nervul respectiv.

În funcție de tipul durerii, viscerale sau somatice, cauzele durerii pelvine sunt:

Cauzele durerii viscerale:

  • Patologie uterină
  • Adenomioza
  • Patologie anexială
  • Endometrioză

Cauzele durerii somatice:

  • Afecțiuni ale nervului sciatic
  • Tumori retroperitoneale (durere nervoasă care vine din cauza unei tumori care provine din zona sacrală)

La femei, cea mai frecventă cauză a durerilor cronice pelvine o reprezintă endometrioza, la  aproximativ 80% din femeile cu dureri pelviene fiind evidențiate laparoscopic implante de endometrioză.

Alte cauze ale durerii cronice pelvine: aderențe, fibroame, boala inflamatorie pelvină, stenoza de col uterin, chisturi ovariene, ovarul ectopic.

 

Tratamentul durerii cronice pelvine

Tratamentul durerii cronice pelvine trebuie abordat holistic, acest lucru presupunând o atentă investigare a cauzei și a provenienței durerii.

De multe ori, chiar și atunci când cauza durerii este identificată, rezultatele tratamentului de eradicare a acesteia pot întârzia. Motivul este că poate persista memoria durerii. În timpul acestei patologii pot interveni mecanisme corticale care pot fi resimțite chiar și în absența stimulului dureros. Astfel de pacienți pot resimți durerea timp de 6-8 luni fiind tratați cu preparate neuroleptice și antidepresive care să îi facă să uite de durere.

 

Durerea cronică pelvină cauzată de endometrioză

Durerea cronică pelvină în endometrioză variază în funcție de localizarea implantelor, și apare de obicei la menstruație, fiind mai apoi ocazionată de ovulație devenind apoi cvasi permanentă, fără a fi ritmată de menstruație, fiind însoțită de simptome intestinale, constipație, diaree, mimând infecții urinare. Nu există un tablou clinic standard.

 

Concluzii

Există, de asemenea și o serie de alte cauze de durere pelvină determinată de afecțiuni ale organele pelvice ce nu au legătură cu sistemul de reproducere, cum ar fi intestinul, tractul urinar, apendice, sau mușchii pelvieni.

Mai mult decat in alte patologii, în cazul durerii cornice pelvine este necesară o privire holistica asupra  intregului univers de factori ce o determină sau o agravează. Durerea nu este o patologie, ci doar o informație transmisă pe calea nervilor către creier. Este o informație ce trebuie abordată ȋn dinamică.

Ȋnainte de a pune un diagnostic, trebuie să ȋnţelegi ce a provocat-o, medicul să realizeze corect si complet anamneza pacientului, istoricul simptomelor-când au aparut, unde au apărut, unde iradiază durerea, ȋn ce context se agravează-astfel putând descifra originea, cauzele si factorii declanșatori. Examenul clinic trebuie realizat cu mare atenţie, ȋn detalii putând descoperi lucruri care sa te ducă spre afecţiunea care a provocat această dizabilitate.

Un diagnostic corect, realizat printr-o anamneză și o examinare clinică amănunţită, la care se adaugă examinări complementare și teste diagnostic- de tipul infiltraţiei cu xilină sau laparoscopiei-asigură toate premisele pentru un parcurs terapeutic optim.